Association de Fourvière pour la formation continue en gérontologie
des médecins et professionnels de santé
Hôpital de Fourvière
8 rue Roger Radisson - 69005 LYON
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION A.
F.
F.
C.
G
Nom : …………………………………………….
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Prénom :...
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Association de Fourvière pour la formation continue en gérontologie
des médecins et professionnels de santé
Hôpital de Fourvière
8 rue Roger Radisson - 69005 LYON
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION A.
F.
F.
C.
G
Nom : …………………………………………….
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Prénom : ……………………….
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Adresse : ………………………………………………………………………………………
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Code postal : …………………… Ville : ……………………………………………
Téléphone : ………………………………… E-mail : …………………………………
Je souhaite être :
Membre adhérent et je règle par chèque libellé à l’ordre de l’Association A.
F.
F.
C.
G,
ma cotisation annuelle de 20 euros dont 10 seront reversés à l’UNAFORMEC,
Je ne souhaite pas être membre.
Date : ……………………… Signature :
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