FICHE SANITAIRE DE LIAISON OMSJ

FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1°) MINEUR ACCUEILLI : NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : Garçon □ Fille □ Poids du mineur : 2°) VACCINATIONS VACCINS... More

FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1°) MINEUR ACCUEILLI : NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : Garçon □ Fille □ Poids du mineur : 2°) VACCINATIONS VACCINS * OBLIGATOIRES Date du dernier rappel VACCINS RECOMMANDÉS Dates Diphtérie BCG Tétanos Coqueluche Poliomyélite Rubéole-Oreillons-Rougeole Hépatite B Autres * Rappel tous les 5 ans pour les vaccins obligatoires pour les mineurs 3°) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LE MINEUR ACCUEILLI a) Le mineur présente-t-il des troubles de santé ? Allergies alimentaires : NON □ OUI □ Préciser à quoi : …………………………………. . Allergies médicamenteuses : NON □ OUI □ Préciser à quoi : …………………………………. . Autres allergies : NON □ OUI □ Préciser à quoi : …………………………………. . Asthme : NON □ OUI □ Diabète : NON □ OUI □ Epilepsie : NON □ OUI □ Autres : NON □ OUI □ Préciser : …………………………………………… b) Le mineur suit-il un traitement médical régulier ? NON □ OUI □ Si oui, Less