COORDONNEES
M.
Mme ……………………………………….
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Adresse… … .
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N ° de Tel.
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AUTORISATION PARENTALE
OBLIGATOIRE POUR LES CANDIDATS ÂGÉS DE MOINS
DE 18 ANS
Je, soussigné (e)...
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COORDONNEES
M.
Mme ……………………………………….
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Adresse… … .
……………….
………………….
………………………………………………….
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N ° de Tel.
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…………………………………….
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AUTORISATION PARENTALE
OBLIGATOIRE POUR LES CANDIDATS ÂGÉS DE MOINS
DE 18 ANS
Je, soussigné (e) Monsieur ou Madame ………………………………………………………….
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avoir pris connaissance du projet « SAINT-MANDE A DU TALENT » auquel s’inscrit mon
enfant :
………………………………………………………………………….
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……
et le déclare apte à y participer, et
□ accepte
□ n’accepte pas (Cocher la mention choisie)
que les photos et les vidéos dans lesquelles figure l’image de mon enfant prises dans le cadre du
projet « SAINT-MANDE A DU TALENT », puissent être diffusées dans les supports de
communication (papier, numérique …) de la Maison des Marronniers et plus généralement de la
Ville de Saint-Mandé.
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Fait à …………….
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…………….
…….
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, le ……………………………
Signature du représentant l’égal du mineur
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Original à joindre au dossie
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