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France
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Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les respecter.
Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et sur le site internet de l’association :
www.
rollersalouest.
fr
Fait le , à Signature
Choix de l’activité
Initiation et randonnée adulte :70 € ; enfant...
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Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les respecter. Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et sur le site internet de l’association : www. rollersalouest. fr Fait le , à Signature Choix de l’activité Initiation et randonnée adulte :70 € ; enfant : 50 € Acrobatique 90 € Une réduction de 15€ est appliquée pour une 2nd inscrption d’une même famille, paiement en plusieurs fois possible. Autorisation médicale Je soussigné (e) autorise les responsables de l’association « Rollers à l’Ouest » à prendre en cas d’urgence toutes les dispositions médicales nécessités par : • mon état de santé • l’état de santé de mon enfant si les responsables de l’association sont dans l’impossibilité de contacter le ou les représentant (s) légal (aux). Allergie connue aux médicaments : Représentant (s) légal (aux) : Dispositions médicales : intervention médicale, transfusion sanguine, intervention chirurgicale, hospitalisation, anesthé
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Pub. on Sept. 9th 2010
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Rollers à l’Ouest
Fiche d’inscription saison 2009/2010
Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les
respecter.
Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et sur le site internet de
l’association : http://rollersalouest.
blogspot.
com
Fait à , le...
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Rollers à l’Ouest Fiche d’inscription saison 2009/2010 Je reconnais avoir pris connaissance du statut et du règlement intérieur, et je m’engage à les respecter. Statut et règlement intérieur disponible sur simple demande et sur le site internet de l’association : http://rollersalouest. blogspot. com Fait à , le Signature Choix de l’activité Initiation et randonnée (70€) Acrobatique (90€) Autorisation médicale ( rayez la mention inutile) Je soussigné (e) autorise les responsables de l’association « Rollers à l’Ouest » à prendre en cas d’urgence toutes les dispositions médicales nécessités par : • mon état de santé • l’état de santé de mon enfant si les responsables de l’association sont dans l’impossibilité de contacter le ou les représentant (s) légal (aux). Allergie connue aux médicaments : Représentant (s) légal (aux) : Dispositions médicales : intervention médicale, transfusion sanguine, intervention chirurgicale, hospitalisation, anesthésie… Divers • Mon image pourra être utilisé
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Pub. on Dec. 22nd 2009
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