FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M
Años de antigüedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente:
Región: Local, sucursal...
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FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M
Años de antigüedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente:
Región: Local, sucursal o faena: Área:
Ubicación exacta del accidente:
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):
(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)
Lugar específico:
(área de trabajo, dirección, nombre de calle)
Evento:
(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:
(tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que
contribuyó directamente al accidente)
Condición Insegura
(Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc.
contribuyó al
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