TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
FECHA DE...
More
TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
FECHA DE EFECTO DURACIÓN FECHAVENCIMIENTO
FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
CÓD.
MEDIADOR NOMBRE MEDIADOR CÓD.
ADM.
CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO
NÚMERO TOTAL DE COMPONENTES DEL GRUPO
CONVENIO LABORAL AL QUE ESTÁN ADHERIDOS:
A cumplimentar
por FIATC
SOLICITUD DE SEGURO
COLECTIVO DE
ACCIDENTES CONVENIOS
FIATCMutuadeSegurosyReasegurosaPrimaFijaCIF.
G.
08171407Reg.
Merc.
deBarcelona,legajoa)1443/91,Folio68,Tomo25.
259,HojaB4052-N-Inscripción45
FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija
Diagonal, 648 – 08017 BARCELONA
Tel.
932 052 213 - Fax 932 052 767
E-mail: fiatc@fiatc.
esS E G U R O S
Este contrato se rige específicamente por lo dispuesto en la Disposición Adicional Primera de la Ley 8/1987, de 8 de Junio, de
Less
