TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
FECHA DE...
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TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
FECHA DE EFECTO DURACIÓN FECHAVENCIMIENTO
FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
CÓD.
MEDIADOR NOMBRE MEDIADOR CÓD.
ADM.
CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO
NÚMERO TOTAL DE COMPONENTES DEL GRUPO
CIRCUNSTANCIAS QUE LES AGRUPA: LABORAL DEPORTIVA OTRA
ACTIVIDAD PRINCIPAL DEL GRUPO:
OTRAS ACTIVIDADES DEL GRUPO:
GARANTÍAS QUE SE SOLICITAN ASEGURAR
COBERTURA.
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: 24 HORAS PROFESIONAL EXTRAPROFESIONAL
INVALIDEZ PERMANENTE .
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: MODALIDAD A B C
INVALIDEZ TEMPORAL .
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: A PARTIR DEL DÍA
MUERTE POR INFARTO.
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: SÍ NO
¿EXISTEN OTROS SEGUROS DE ACCIDENTES O DE VIDA SOBRE EL MISMO GRUPO? SÍ NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR
COMPAÑÍA CAP
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