TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
EFECTO DEL...
More
TOMADOR DEL SEGURO
N.
I.
F.
1.
ER
APELLIDO
2.
º APELLIDO NOMBRE
DOMICILIO NÚM.
PISO
C.
POSTAL POBLACIÓN PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX E-MAIL
FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL HIJOS
DATOS COBRO
ENTIDAD SUCURSAL DC CUENTA
DATOS DEL SEGURO
EFECTO DEL SEGURO DURACIÓN FECHAVENCIMIENTO
FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
CÓD.
MEDIADOR NOMBRE MEDIADOR CÓD.
ADM.
DATOS ASEGURADO
1.
ER
APELLIDO 2.
º APELLIDO
NOMBRE N.
I.
F.
E-MAIL
DOMICILIO NÚM.
C.
P.
POBLACIÓN TEL.
LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL FECHA NACIMIENTO
PROFESIÓN (Con todo detalle)
EFECTÚAVIAJES FRECUENTES.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
SÍ NO
EFECTÚA TRABAJO MANUAL .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
SÍ NO
INTERVIENE EN MÁQUINAS .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
SÍ NO
EFECTÚA CARGA/DESCARGA DE MERCANCÍAS .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Less