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Europe Mosaïques Ile-de-France – EM IDF
Bulletin d’inscription à l’un des 6 modules de la formation « LCK 2012-2013 »
(Nos tarifs sont hors taxes – un formulaire par personne et par stage – Ecrivez en lettres capitales svp)
APPRENANT(E)
Mme/Mlle/M....
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Europe Mosaïques Ile-de-France – EM IDF
Bulletin d’inscription à l’un des 6 modules de la formation « LCK 2012-2013 »
(Nos tarifs sont hors taxes – un formulaire par personne et par stage – Ecrivez en lettres capitales svp)
APPRENANT(E)
Mme/Mlle/M.
(entourez votre choix)
Date et lieu de naissance …….
/…….
/…….
a ……………………………………………………….
.
.
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Nom…………………………………………….
Prénom ……………………………………………….
Code postal …………………….
Ville ……………….
……………………………………………….
.
Tél/Portable……………………………………email ………………………………………………….
.
Dif salarié (Nombre d’heures acquises) ………………………………………………………………….
Dif Portable pour les demandeurs d’emploi (Nombre d’heures acquises) ………………………………
EMPLOYEUR
Entreprise…………………………………………………………………………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………….
.
Code postal……………… Ville ……………………………………Tél :………………………………
Personne à contacter …………………………………Fonction ……………………………………….
.
.
SIRET : APE/NAF :
FORMATION
Inscription au(x) module(s)
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