MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l Action Sociale et des Familles
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 - ENFANT
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS...
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MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l Action Sociale et des Familles
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
1 - ENFANT
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant).
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES
OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT
L en
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