Médiathèque-Ludothèque.
Janvier 2013
AUTORISATION PARENTALE
JE SOUSSIGNE(E)……………………………………………………………………………………………….
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL……………………………………………….
VILLE…………………………………….
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Médiathèque-Ludothèque.
Janvier 2013
AUTORISATION PARENTALE
JE SOUSSIGNE(E)……………………………………………………………………………………………….
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL……………………………………………….
VILLE…………………………………….
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TEL………………………………………EMAIL…………………………………………………………….
AUTORISE MA FILLE, MON FILS
NOM…………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM………………………………………………….
NE (E) LE ….
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……………………………….
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ECOLE………………………………………………………………………………………………………….
A S’INSCRIRE A LA MEDIATHEQUE ET A LA LUDOTHEQUE POUR EMPRUNTER DES
DOCUMENTS ENFANTS (livres, revues, cd, dvd, cederom, jeux)
A FREQUENTER LA LUDOTHEQUE POUR DES SEANCES DE JEUX SUR PLACE NE POUVANT
EXCEDER 2H.
A EMPRUNTER DES DVD POUR ADULTE EN IMAGE ET SON (uniquement pour les enfants de plus
de 12 ans, la présence des parents est exigée pour l’inscription).
JE DECLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT GENERAL DE LA MEDIATHEQUELUDOTHEQUE ET M’ENGAGE A LE RESPECTER
LE………………………………………………….
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SIGNATURE DES PARENTS
Papiers à fournir
▪ Aut
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