Fiche sanitaire 2011
Renseignement sur l’enfant :
Nom : Prénom :
Sexe (Cocher) : Masculin : Féminin : Date de naissance : JJ/MM/AAAA
Problèmes de santé (traitement médical allergie…) en précisant les précautions à prendre :
L enfant...
More
Fiche sanitaire 2011
Renseignement sur l’enfant :
Nom : Prénom :
Sexe (Cocher) : Masculin : Féminin : Date de naissance : JJ/MM/AAAA
Problèmes de santé (traitement médical allergie…) en précisant les précautions à prendre :
L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans
leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
• Recommandations utile des parents (régime alimentaire, port de lunette…) :
Vaccinations :
Responsable de l’enfant :
Responsable légal de l’enfant : Père : Mère : Autre :
Nom __________:
(menu déroulant)
Prénom __________ :
(menu déroulant)
Nom __________:
(menu déroulant)
Prénom __________ :
(menu déroulant)
Adresse :
Téléphone __________ :
(menu déroulant)
Portable __________ :
(menu déroulant)
Téléphone ________
Less