Je soussigne Docteur :
Certifier que l enfant est à jour de ses vaccins
Vaccins contre : Naissance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois 6 ans 11-13 ans
Recommandationsgénérales
Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Ca Ca Ca Ca
Hib Hib Hib
Hépatite B (Hep B) Hep B Hep B...
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Je soussigne Docteur :
Certifier que l enfant est à jour de ses vaccins
Vaccins contre : Naissance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois 6 ans 11-13 ans
Recommandationsgénérales
Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Ca Ca Ca Ca
Hib Hib Hib
Hépatite B (Hep B) Hep B Hep B Hep B
Pneumocoque (Pn conj) Pn conj Pn conj
1 dose
Rattrapage
Hépatite B
1 dose jusqu à 24 ans
R O R
Fait le : A :
Signature et tampon du médecin :
16-18
mois
Diphtérie (D), Tétanos (T)
Poliomyélite
inactivité (Polio)
DT
Polio
DT
Polio
DT
Polio
DT
Polio
DT
Polio
Haemophilus influenzae b
(Hib)
Pn conj
Méningocoque C (vaccin
conjugué)
Rougeole(R) Oreillons (O)
Rubéole(R)
1ère
dose 2ème
dose
Papillomavirus humains
(HPV)
3 doses selon le
schéma 0, 1 ou 2
mois, 6 mois (filles
entre 11-14 ans)
3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou, de 11 à
révolus, 2 doses selon le schéma 0, 6 mois
Méningocoque C (vaccin
conjugué)
Papillomavirus humains
(HPV)
2 doses à au moins 1 mois d interva
antérieur : 1 dose si une seule dose v
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