Bulletin d’inscription à retourner par courrier à
Pascale Delbé 216 rue du Centre 62170 Ecuires
Estelle Segret 332 chaussée marcadée 62170 Ecuires
Avant le jeudi 25 septembre
Possibilité d’inscription sur place
Nom: ______________________Prénom :...
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Bulletin d’inscription à retourner par courrier à
Pascale Delbé 216 rue du Centre 62170 Ecuires
Estelle Segret 332 chaussée marcadée 62170 Ecuires
Avant le jeudi 25 septembre
Possibilité d’inscription sur place
Nom: ______________________Prénom : _____________________
Adresse complète : _________________________________________
________________________________________________________
Année de naissance :_______Catégorie :_________Sexe M F
Licence : n° _______________ CLUB : _______________________
Non licencié (certificat médical à présenter à la remise du dossard)
Participe au : Semi-marathon 10km (entourer)
Est inscrit au challenge « Canche et mer d’Opale: oui non
FRAIS D’INSCRIPTION : 8€ pour le 10km 11€ pour le semi
7€ et 10€ pour les clubs de plus de 5 licenciés
Majoration de 2€ le jour de l’épreuve
Chèque à l’ordre du Club Athlétique de La Caloterie
Les participants licenciés à la FFA ou à une autre fédération doivent
fournir la photocopie de leur licence de la
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