BULLETIN D’INSCRIPTION
EKIDEN du Noyonnais
Nom de l’équipe ou du club : ……………………………………
Equipe FFA ou Autre (1) : ……………………………………….
.
« Equipe Homme » « Equipe Féminine » « Equipe Mixte » (1)
Coordonnées du responsable de l’équipe :(nom, adresse, téléphone...
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BULLETIN D’INSCRIPTION
EKIDEN du Noyonnais
Nom de l’équipe ou du club : ……………………………………
Equipe FFA ou Autre (1) : ……………………………………….
.
« Equipe Homme » « Equipe Féminine » « Equipe Mixte » (1)
Coordonnées du responsable de l’équipe :(nom, adresse, téléphone et
émail)
Liste des relayeurs :
Nom et Prénom Sexe
Date de
Naissance
Fédération
N° FFA ou
date du certificat
1
2
3
4
5
6
L’ordre indiqué n’est pas définitif.
Les contrôles des licences et les dépôts des certificats seront faits
au retrait des dossards.
Date limite d’inscription le vendredi 1er
avril 2011
Règlement de 40 Euros à joindre avec les engagements, à l’ordre de
l’A.
C.
Noyon et à expédier à : Anicia LABARRE,
80, rue du Poncelet
60640 FRENICHES
(1) Rayer les mentions inutiles
Label Régional – Championnats de Picardie,
de l’Oise, de l’Aisne et de la Somme
Organisé par l’Athlétic Club Noyonnais avec le soutien
de la ville de Noyon
Renseignements :
François LABARRE
03.
44.
09.
05.
44 / 06.
81.
95.
31.
66 francois.
labarre2@oran
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