Nicolas ROULLAND, moniteur VTT MCF
La Lande, 24620 MARQUAY
Tél.
: 06 89 33 70 88, mail : nicolas.
roulland@wanadoo.
fr, site : www.
vtt-dordogne-perigord.
com
Bulletin d’inscription, stage 2012
« Stage VTT du Samedi 10 Novembre 2012 »
NOM : Prénom :
Date...
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Nicolas ROULLAND, moniteur VTT MCF
La Lande, 24620 MARQUAY
Tél.
: 06 89 33 70 88, mail : nicolas.
roulland@wanadoo.
fr, site : www.
vtt-dordogne-perigord.
com
Bulletin d’inscription, stage 2012
« Stage VTT du Samedi 10 Novembre 2012 »
NOM : Prénom :
Date de naissance :
Adresse complète :
Code Postal : Ville :
N°téléphone : Mail :
N°licence VTT (UFOLEP, FFC ou FFCT) :
Je soussigne, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ certifie avoir pris connaissance du
programme du stage VTT qui se déroulera le Samedi 10 Novembre 2012 sur la commune de MARQUAY (sur la place
du village Jean Tilho, abris de bus)
Afin de valider mon inscription, je pense à fournir toutes les pièces nécessaires :
• Règlement de 20 € (a l’ordre de ’’moniteur VTT’’)
• Bulletin d’inscription (signé)
• Attestation d’assurance ou licence
J’autorise Nicolas ROULLAND à publier les photos prises lors du stage à des fins de communication professionnelle
pour la promotion du VTT.
A ME RETOURNER I
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