DEMANDE DE PRELEVEMENT
Coordonnées du payeur Coordonnées de l’établissement bancaire payeur
Société :
Nom et prénom :
Rue :
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Lieu dit :
Code postal :
Ville :
Nom de la banque :
Rue :
N° :
Code postal :
Ville :
Nom du conseiller :
Compte bancaire à...
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DEMANDE DE PRELEVEMENT
Coordonnées du payeur Coordonnées de l’établissement bancaire payeur
Société :
Nom et prénom :
Rue :
N° :
Lieu dit :
Code postal :
Ville :
Nom de la banque :
Rue :
N° :
Code postal :
Ville :
Nom du conseiller :
Compte bancaire à débiter Coordonnées de l’organisme créancier
Banque
Guichet
Compte
Rib
Sarl VDM Distribution
13 rue du Douet Fourché
35800 Dinard
France
Fait à ……………… Signature et cachet de l’entreprise
Le ………………….
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J’autorise l’établissement tenuer de mon compte à prélever sur ce dernier, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre.
En cas de litige sur un prélèvement, je règlerai le différend directement avec le créancier.
Coordonnées du titulaire du compte à débiter Désignation de l’organisme créancier
Société :
Nom et prénom :
Rue :
N° :
Lieu dit :
Code postal :
Ville : Sarl VDM Distribution
13 rue du Douet Fourché
35800 Dinard
France
Coordonnées de l’établissement teneur du compte à débiter
Compte
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