FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2011/2012 : LIGUE NORMANDIE
Formulaire à faire signer par votre club (sauf licence individuelle) et à retourner au plus tard le 31 octobre 2011 par l’intermédiaire de votre club à :
LIGUE NORMANDIE TRIATHLON
Eva OZEEL- 1 rue...
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2011/2012 : LIGUE NORMANDIE
Formulaire à faire signer par votre club (sauf licence individuelle) et à retourner au plus tard le 31 octobre 2011 par l’intermédiaire de votre club à :
LIGUE NORMANDIE TRIATHLON
Eva OZEEL- 1 rue Masson- 76350 OISSEL
TEL : 02.
35.
64.
17.
32 - FAX : 02.
32.
11.
00.
14 - EMAIL : ligue1920@orange.
fr
Cadre réservé à la Ligue Régionale
N° du club :
Date de Réception du formulaire :
ETAT SPORTIF
CCLLUUBB :: ………………………………………….
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………… NN°° CCLLUUBB ::
PPRREEMMIIEERREE LLIICCEENNCCEE RREENNOOUUVVEELLLLEEMMEENNTT MMUUTTAATTIIOONN 22001111//22001122
LICENCE DIRIGEANT (à partir de 16 ans) ▢ 18 €
LICENCE JEUNE :
CADET ET + JEUNE (de 6 à 17 ans)
Plein Tarif ▢ 32 €
Demi-Tarif * ▢ 16 €
JUNIOR (de 18 à 19 ans) ▢ 43 €
LICENCE SENIOR & VETERAN (à partir de 20 ans) ▢ 84 €
LICENCE HANDISPORT (à partir de 6 ans)
Plein Tarif ▢ 45 €
Demi-Tarif * ▢ 22,50 €
LICENCE ACCUEIL :
Plein Tarif ▢ 46 €
Demi-T
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