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Sport culture vacances : fiche sanitaire 2012
2 pages
Published by
st-paul mairie
FICHE SANITAIRE de LIAISON 201 - 201
Nom :.
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FICHE SANITAIRE de LIAISON 201 - 201
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Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités organisées par la Ville de
Saint-Paul-lès-Dax.
Elle évite de vous démunir de son carnet de santé.
1- Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)
Si le mineur n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention le vaccin
antitétanique ne présente aucune contre-indication.
2- Renseignements concernant le mineur :
Suit-il un traitement médical pendant les activités ? non oui si oui, lequel :
L’enfant a-t-il déjà eu les allergies et les maladies suivantes ?
Asthme oui non Allergies médicamenteuses oui non
Allergies alimentaires oui non Autres (animaux,
[Less]
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