Dossier
administratif
SAINT PAUL LÈS DAX
SPORT
ET
CULTURE
VACANCES
DOSSIER ADMINISTRATIF 2012 A REMPLIR EN MAJUSCULE PAR LE RESPONSABLE LÉGAL.
Informations enfant(s)
1er enfant inscrit
Nom : Prénom : Date de naissance :
Sexe : M F Autorise mon...
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Dossier
administratif
SAINT PAUL LÈS DAX
SPORT
ET
CULTURE
VACANCES
DOSSIER ADMINISTRATIF 2012 A REMPLIR EN MAJUSCULE PAR LE RESPONSABLE LÉGAL.
Informations enfant(s)
1er enfant inscrit
Nom : Prénom : Date de naissance :
Sexe : M F Autorise mon enfant à rentrer seul : non oui préciser :
2ème enfant inscrit
Nom : Prénom : Date de naissance :
Sexe : M F Autorise mon enfant à rentrer seul : non oui préciser :
3ème enfant inscrit
Nom : Prénom : Date de naissance :
Sexe : M F Autorise mon enfant à rentrer seul : non oui préciser :
Informations responsable légal
Je soussigné(e), Mme Mlle Mr Père Mère Autre (préciser) :.
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(rayer les mentions inutiles)
Nom : Prénom :
adresse complète
code postal Ville
Tél dom : Tél port :
@ :
Nom employeur père : Nom employeur mère :
Tél pro : Tél pro :
Autorisations parentales
Inscris mon (mes) enfant(s) mentionné(s) ci-dessus à Sport et culture vacances et reconnais avoir pris
connai
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