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BULLETIN PRE-INSCRIPTION VOYAGES 2012
1 pages
Published by
Calais CCAS
VOYAGES 2012
Bulletin de pré inscriptionBulletin de pré inscriptionBulletin de pré inscriptionBulletin de pré inscription
Ce bulletin est à compléter et à retourner au Pôle Transport du C.
C.
A.
S.
,
résidence Toul, 110...
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VOYAGES 2012
Bulletin de pré inscriptionBulletin de pré inscriptionBulletin de pré inscriptionBulletin de pré inscription
Ce bulletin est à compléter et à retourner au Pôle Transport du C.
C.
A.
S.
,
résidence Toul, 110 rue de Toul.
Pour tout renseignement : 03-21-19-19-99
NOM ……………………….
Prénom …………………
Né le …………….
….
.
à ……………….
.
.
.
Nationalité …………………….
Monsieur :
NOM ……………………….
Prénom ………………… Nom de jeune fille …………….
.
.
.
.
.
Née le ……………….
.
à ……………….
.
.
.
Nationalité …………………….
Madame :
ADRESSE …………………………………………………………………….
….
.
VILLE …………….
…….
.
.
.
.
.
.
Téléphone fixe …………….
.
…….
.
Portable ………….
……….
.
.
.
Courriel ………………….
……………….
Coordonnées de la personne à joindre en cas d’urgence lors du séjour
NOM Prénom ……………………………………………………………….
Adresse ……………………………………………………………………….
Téléphone ……………….
.
Participant(s)Participant(s)Participant(s)Participant(s)
Choix du (des) voyage(s)
La Haute S
[Less]
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