FICHA DE AFILIACION CON SEGURO 2011

FEDERACION DEPORTIVA NACIONAL PERUANA DE CICLISMO FICHA DE AFILIACION CON SEGURO 2011 CATEGORIA Nacional: U. C. I. : FECHA NAC. NOMBRES APELLIDOS DIRECCION DISTRITO E-MAIL TELEFONO CLUB / EQUIPO LIGA D. N. I. / L. M. / B. M. PROVINCIA GRUPO SANGUINEO... More

FEDERACION DEPORTIVA NACIONAL PERUANA DE CICLISMO FICHA DE AFILIACION CON SEGURO 2011 CATEGORIA Nacional: U. C. I. : FECHA NAC. NOMBRES APELLIDOS DIRECCION DISTRITO E-MAIL TELEFONO CLUB / EQUIPO LIGA D. N. I. / L. M. / B. M. PROVINCIA GRUPO SANGUINEO ESPECIALIDAD Pista, Ruta, MTB ,BMX Los Ciclistas se afiliarán a través de sus clubes, cumpliendo lo siguiente: 1. Llenado de datos del formulario a máquina o / manuscrito con letra de Imprenta. 2. Costo de la licencia con Seguro : S/: 85. 00 nuevos soles, monto que deberá ser depositado en la Cta. Cte (punto 3). 3. Cta. Cte. Nº 0000-050369 Federación Deportiva Nacional Peruana de Ciclismo, Banco de la Nación 4. Anexar al presente formulario una foto tamaño carné reciente y el VOUCHER de depósito original (color rojo) 5. No se aceptarán trámites de licencia por INTERNET 6. Los Cicloturistas podrán inscribirse libremente si no cuentan con club, pero no podrán participar en eventos competitivos Lima / del 2011. Firma del Solic Less