FICHA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA SOBRE DISCREPANCIA
ALVEOLODENTARIA EN DENTICIÓN MIXTA
FICHA N°: H.
C.
N°: FECHA: / /2011
OPERADOR:
I.
DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE: .
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FICHA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA SOBRE DISCREPANCIA
ALVEOLODENTARIA EN DENTICIÓN MIXTA
FICHA N°: H.
C.
N°: FECHA: / /2011
OPERADOR:
I.
DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE: .
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EDAD:.
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SEXO:.
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II.
DATOS DE ANÁLISIS:
MAXILAR SUPERIOR
HEMIARCADA DERECHA HEMIARCADA IZQUIERDA
SUMA INCISIVOS SUMA INCISIVOS TOTAL
mm mm -------------------------MAXILAR INFERIOR
mm mm mm
ANÁLISIS DE MOYERS
MAXILAR SUPERIOR
HEMIARCADA DERECHA HEMIARCADA IZQUIERDA
ESPACIO DISPONIBLE mm mm
ESPACIO REQUERIDO mm mm
DISCREPANCIA HEMIARCADA mm mm
DISCREPANCIA MAXILAR mm
MAXILAR INFERIOR
HEMIARCDA DERECHA HEMIARCADA IZQUIERDA
ESPACIO DISPONIBLE mm mm
ESPACIO REQUERIDO mm mm
DISCREPANCIA HEMIARCADA mm mm
DISCREPANCIA MAXILAR mm
INTERPRETACIÓN: .
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