FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Document copié de l’original permettant d’être rempli informatiquement MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code De l’action Sociale et des Familles FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 – ENFANT NOM : ________________________________________________ PRÉNOM... More

Document copié de l’original permettant d’être rempli informatiquement MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code De l’action Sociale et des Familles FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 – ENFANT NOM : ________________________________________________ PRÉNOM : ____________________________________________ DATE DE NAISSANCE : _________________________________ GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SEJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L ENFANT : ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATIO Less