Renouvellement Nouvelle inscription
Restaurant scolaire Accueil périscolaire Centre de loisirs
ENFANT Garçon Fille
Nom : Prénom :
Adresse :
Date de naissance : Age :
Ecole fréquentée / Niveau : Nom Enseignant :
Type de repas : Traditionnel Sans porc Sans...
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Renouvellement Nouvelle inscription
Restaurant scolaire Accueil périscolaire Centre de loisirs
ENFANT Garçon Fille
Nom : Prénom :
Adresse :
Date de naissance : Age :
Ecole fréquentée / Niveau : Nom Enseignant :
Type de repas : Traditionnel Sans porc Sans viande PAI
Représentants légaux :
Mère : Nom : _____________________ Tél :___________________
Père : Nom : _____________________ Tél :___________________
Mail :_____________________________________________________________________________
Personnes à prévenir en cas d’urgence et autorisée à récupérer l’enfant (hors resp.
légaux) et tél.
:
___________________________________________________________
Autorisation de rentrer seul après l’activité : oui non
FICHE MEDICALE
Vaccinations Date
BCG
DT POLIO
ROR
TETRACOQ / PENTACOQ
AUTRES
Renseignements médicaux concernant l’enfant
L’enfant suit-il un traitement médical durant l’accueil ? oui non
L’enfant a-t-il eu les maladies suivantes ? (entourez si c’est le cas)
Rubéole Coqueluche Varicelle
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